Informations pratiques mutuelle et santé

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Afin de vous garantir le meilleur service, nous vous remercions de nous signaler tout changement de situation : changement d’adresse postale, d’adresse mail, de numéro de téléphone, de caisse de régime obligatoire, reconnaissance d’invalidité ou d’ALD (Affection Longue Durée) … 

Vous vous posez des questions sur votre couverture santé ? 

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Pour vos remboursements et prélèvement de cotisations : nous transmettre votre nouveau RIB à MLC Mutuelle avant le 28 du mois en : 

• Complétant une nouvelle demande de prélèvement automatique dans votre espace adhérent (Rubrique Espace documentaire) et en la renvoyant signée, dûment complétée et accompagnée de votre RIB. 

Indiquez votre numéro de Sécurité Sociale et votre numéro d'adhérent pour vous identifier. 

• Ou nous contacter au 02 41 49 16 00. 
• Ou vous déplacer en agence. 

Besoin d'Aide ? 

MLC Mutuelle dispose d’un fonds de secours qui a pour mission principale d’aider les plus démunis dans le domaine de la santé en leur attribuant des aides exceptionnelles.

Afin d’obtenir une aide, merci de nous faire parvenir le dossier complété, que vous pouvez télécharger en cliquant sur le lien ci-dessous ou obtenir sur simple demande :

demande de prise en charge de prestations exceptionnelles.

Pour plus de renseignements, contacter Géraldine Tisseau au 02 41 49 16 10 ou par mail à gtisseau@mlcmutuelle.fr

Le contrat santé dit "responsable" répond aux exigences du cahier des charges du dispositif imposé par la règlementation. Un certain nombre de dispositions doivent être respectées, comme par exemple, le non remboursement : 

• De la participation forfaitaire de 1 €, 
• Des pénalités à la charge des assurés et des dépassements d’honoraires dès lors qu'ils sont hors du parcours de soins, 
• Les franchises médicales, 
• Etc... 

Pour régularisation une situation : 

Vous devez nous faire parvenir l'acte de décès et le certificat d'hérédité, s'il y a lieu, pour le versement de l'indemnité de décès et la régularisation de la cotisation. 

Nous contacter au 02 41 49 16 00 ou par mail ou venir en agence pour tous renseignements complémentaires. 

Indiquez votre numéro d'adhérent pour vous identifier.

Pour connaître la prise en charge de MLC Mutuelle en fonction de votre garantie santé, vous pouvez nous faire parvenir votre devis : 

• Soit par mail
• Soit par courrier 
• Soit en le déposant en agence. 

Indiquez votre numéro d'adhérent pour vous identifier. 

UNE MUTUELLE À VOTRE ÉCOUTE

MLC Mutuelle s’engage à vous offrir le meilleur service possible et ce à tout moment. Les demandes sont à transmettre à conseil@mlcmutuelle.fr
S’il advenait que vous ne soyez pas satisfait(e), veuillez nous contacter dès que possible par mail à reclamations@mlcmutuelle.fr

Votre réclamation sera traitée dans les meilleurs délais. En tout état de cause, le traitement de votre réclamation dans son ensemble n’excédera pas deux mois.

Les réclamations devront être adressées à la Mutuelle par écrit à l’adresse suivante :

MLC Mutuelle
1, rue de la Sarthe
CS 60605
49306 CHOLET.

La Mutuelle accuse réception de cette réclamation dans un délai de dix jours suivant sa réception, sauf si durant ce même délai elle est en mesure d’apporter une réponse au Membre participant. Par ailleurs, elle dispose d’un délai de deux mois pour répondre à la réclamation envoyée par le Membre participant.

En cas d’absence de réponse de la Mutuelle dans ce délai, ou si la réponse de la Mutuelle ne le satisfait pas, le Membre participant peut saisir le Médiateur de la consommation par :

• via le site https://www.mediateur-mutualite.fr/saisir-le-mediateur/,

• ​​​​​​par courrier postal à l’adresse suivante :

          Monsieur le Médiateur de la consommation de la Mutualité Française
          FNMF
          255, Rue de Vaugirard
          75719 Paris Cedex 15.

Le Membre participant doit formuler sa demande de médiation dans un délai d’un an à compter de la réclamation écrite effectuée auprès de la Mutuelle, à condition qu’il n’ait pas saisi les tribunaux.

L’avis du Médiateur ne préjuge pas des droits du Membre participant et de la Mutuelle d’intenter une action en justice.
En application de l’article 2238 du Code civil, ce recours à la médiation suspend le délai de prescription.

Le règlement de la médiation est disponible sur le site de la mutualité française.
Le médiateur rend un avis motivé dans les six mois maximums suivant la date à laquelle il a été saisi.

Conformément au règlement mutualiste, les opérations de réclamations sont prescrites par deux ans à compter de la date de résolution de votre réclamation.

Pour l'assuré : ce sont les sommes engagées pour ses dépenses de soins.

Le Dispositif Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM) est un engagement pris par le médecin pour limiter ses dépassements d'honoraires. La prise en charge des dépassements d'honoraires est minorée d'un montant égal à 20% de la Base de Remboursement du Régime Obligatoire pour les médecins n'ayant pas adhéré au DPTAM (avec un minimum de 100% de la Base de Remboursement et un maximum de 200% de la Base de Remboursement).

Le DPTAM a pour but d’améliorer l’accès aux soins des patients en limitant les dépassements d’honoraires et en permettant un meilleur remboursement du régime obligatoire et des complémentaires santé. 

Celle-ci s'applique aux remboursements suivants : 

• Médicaments : 1€ par boîte, sans plafond journalier. 
• Actes paramédicaux effectués par les kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédicures et podologues : 1€ par acte avec un plafond de 4€ pour tous les actes paramédicaux effectués dans la même journée par le même professionnel de santé. 
• Transports sanitaires en taxi, véhicule sanitaire léger ou en ambulance (sauf en cas d'urgence) : 4€ par transport avec un plafond de 8€ par jour et par transporteur. 

Elle s'applique aux soins suivants : 

• Consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, que ce soit lors d'une consultation à son cabinet, à domicile ou à l'hôpital;
• Les examens de radiologie;
• Les analyses médicales. 

Si l'assuré bénéficie de plusieurs prestations effectuées le même jour par le même praticien, la participation de 2€ est retenue pour chaque prestation dans la limite de 4€. 

L'Assurance Maladie ne rembourse qu'une part symbolique du coût de la consultation (0,98 €).

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif de convention. Dans ce cas, il n'y a pas de dépassements d'honoraires.

Le médecin de secteur 2 est autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par la Sécurité Sociale.

Le médecin traitant est celui à qui vous vous adressez en premier, celui qui vous soigne habituellement, qui vous connaît bien et a une vision globale de votre santé. C'est le médecin que vous choisissez comme interlocuteur privilégié. 

Le médecin traitant vous soigne et vous suit tout au long de vos soins. Il tient à jour votre dossier médical : résultats d'examens, diagnostics, traitements... Si nécessaire, il vous oriente vers d'autres soins, vers un médecin spécialiste ou un service hospitalier. Il recueille les informations et les résultats, et coordonne votre suivi médical. 

Pour tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par votre médecin traitant, le taux de remboursement reste identique. 

Il existe cependant des situations dans lesquelles consulter votre médecin traitant n'est pas nécessaire ou simplement pas possible et où votre remboursement ne sera pas minoré : 

• Il n'est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant notamment pour :
  • La prescription ou le renouvellement de vos verres correcteurs par un ophtalmologue * 
  • La prescription ou le suivi de contraception par un gynécologue * 
  • Une consultation chez un psychiatre ou neuropsychiatre (entre 16 et 25 ans) * 
  • Vos soins dentaires *. 
• Si votre médecin traitant est absent, vous pouvez consulter le remplaçant qu'il a désigné. 
• Si vous êtes en vacances ou en déplacement. 
• En cas d'urgence (aussi bien à l'hôpital qu'auprès d'un médecin de permanence). 
• Vous pouvez, quand vous avez une maladie chronique, accéder directement à votre médecin spécialiste si votre suivi ou votre traitement est prévu dans le cadre d'un protocole *. 

* Sous réserve d'avoir désigné un médecin traitant. 

Pour rattacher votre enfant : 

Vous devez nous faire parvenir l'acte de naissance ou une copie du livret de famille en précisant sur quel numéro de Sécurité Sociale vous souhaitez rattacher votre enfant. La cotisation sera régularisée lors du prochain paiement. 

Nous contacter au 02 41 49 16 00 ou par mail ou venir en agence pour tous renseignements complémentaires. 

Indiquez votre numéro d'adhérent pour vous identifier. 

Pour connaître votre prise en charge en fonction de votre garantie santé, demander à l’opticien. En effet, après une demande de prise en charge par le réseau, il saura le montant exact de la prise en charge de votre équipement.

Dans le cas où l’opticien vous demande de régler l’intégralité de la facture ou de régler la part mutuelle, cela signifie qu’il ne fait pas le tiers payant avec MLC Mutuelle. Nous vous demanderons alors, de nous transmettre la facture acquittée.

• Soit par mail
• Soit par courrier 
• Soit en le déposant en agence. 

Indiquez votre numéro d'adhérent pour vous identifier. 

Vous avez la possibilité de payer votre cotisation en ligne. Ce service est ouvert uniquement aux adhérents et non aux entreprises. 

Vous pouvez régler de cette façon : 

• Votre solde antérieur ;
• Votre solde courant (solde antérieur + échéance en cours) ;
• Votre prochaine échéance (solde antérieur + échéance en cours + échéance à venir) ;
• Un montant libre si vous le souhaitez, régler jusqu’à la fin de l’année, seulement une partie de votre échéance, etc… (le montant minimum et le montant maximum sont précisés). 

Ce service est accessible aussi bien pour les adhérents habitués à régler par chèque que pour les adhérents en prélèvement mais qui doivent régulariser un prélèvement impayé par exemple. 

La procédure est la suivante :

1. Se rendre sur votre espace adhérent.

2. Cliquer sur "Mes cotisations" :

Retrouvez l’intégralité de vos cotisations dans cette rubrique. Utilisez l’outil de recherche, ou les filtres, pour identifier une cotisation en particulier.

3. Paiement en ligne :

"Montant à payer" : vous avez la possibilité de moduler votre paiement :

• Paiement partiel ;
• Paiement par avance ;
• Paiement suite à un rejet de prélèvement ;
• Paiement dans le cadre d’un échelonnement : si un paiement échelonné vous a été accordé par le service Recours MLC Mutuelle, vous devez modifier le montant à payer avec le montant indiqué sur votre échelonnement..
• ...

Puis finaliser votre paiement :

Tous les bénéficiaires d'une couverture maladie sont invités, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant qui leur permet de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés. 

Ce parcours tend à rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. 

Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale. 

En cas de non-respect du parcours de soins, cela entraîne une majoration du ticket modérateur soit une augmentation du reste à charge. 

Liste des pièces justificatives à fournir pour les remboursements de ma mutuelle qui ne peuvent pas se faire automatiquement: liste justificatifs.

Ces justificatifs sont à nous transmettre, en indiquant votre numéro d'adhérent à :

- gestion@mlcmutuelle.fr

- ou à : MLC Mutuelle, 1 rue de la Sarthe CS 60605, 49306 Cholet Cedex.

PARTICIPATION FORFAITAIRE

Qu'est-ce que la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire a été introduite en 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. Elle est prélevée sur chaque consultation ou acte médical de médecin généraliste ou spécialiste, et également applicable aux examens de radiologie et aux analyses de biologie médicale, sauf en cas d’une hospitalisation complète (exonération dès le premier jour d’hospitalisation).

Quel est le montant de la participation forfaitaire ?

A compter du 15 mai 2024, la participation forfaitaire est fixée à 2€ contre 1€ auparavant.

Jusqu’au 31 décembre 2024, le plafond de la participation forfaitaire est de 50€ par personne.

A compter du 1er janvier 2025, afin de limiter les impacts négatifs de l’augmentation de la participation forfaitaire sur le pouvoir d'achat des assurés sociaux souffrant d'affections chroniques (ALD,...), le plafond sera abaissé à 25€ par personne.

FRANCHISE MEDICALE

Qu'est-ce que la franchise médicale ?

Mise en place en 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français.

Elle s’applique sur :

• Les médicaments faisant l’objet d’une prescription médicale ;
• Les actes paramédicaux (hors hospitalisation) ;
• Les transports sanitaires (hors urgence).

Quel est le montant de la franchise médicale ?

Le montant retenu par la Sécurité sociale au titre de la franchise médicale est de :

• 1€ par boîte de médicament ou autre unité de conditionnement (flacon, tube…),
• 1€ par acte paramédical (soins infirmiers, soins dispensés par un kinésithérapeute…),
• 4€ par transport sanitaire.

La franchise médicale est plafonnée à 50€ par an et par personne.

Le plafond de la sécurité sociale évolue chaque année. Il est utilisé pour le calcul de certaines cotisations sociales (maladie, vieillesse, régime de retraite) et certaines prestations de sécurité sociale. 

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale s'élève à 3 864 € pour l’année 2024. 

PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale pour l’année 2024 est de 46 368 €. 

La télétransmission avec votre régime obligatoire ne fonctionne pas ?

Envoyez-nous votre demande à l'adresse mail suivante : teletransmission@mlcmutuelle.fr accompagnée d'une attestation de droit de votre régime obligatoire datant de moins de 3 mois. 

Tous les assurés sociaux sont concernés par ces prélèvements exceptés : 

• Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, 
• Les bénéficiaires de l’AME (Aide Médicale d'État), 
• Les femmes enceintes pour les examens obligatoires et pour les soins effectués à partir du 1^er jour du 6^e mois de grossesse et jusqu'au 12^e jour après l'accouchement. 

• La Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

Quel que soit l'acte médical, le remboursement Sécurité Sociale est toujours fonction du tarif de convention (ou tarif de base ou base de remboursement) de la Sécurité Sociale. 

Par exemple, pour une consultation d'un médecin, le remboursement Sécurité Sociale est de 70% du tarif de convention/tarif de base/base de remboursement. 

Appellation pour désigner le tarif de base sur lequel intervient le remboursement de la sécurité sociale et MLC Mutuelle.

Trouvez facilement les adresses et tarifs des professionnels de santé et des établissements de soins sur ameli.fr

Le tiers-payant est le mécanisme qui vous permet d'être dispensé de l'avance des frais de dépenses de santé (exemple : tiers payant pharmacie, hôpital, cliniques, etc.…). 

Le professionnel de santé se met directement en liaison avec MLC Mutuelle qui s'acquitte du paiement des soins à la place de l'assuré. 

Vous avez été victime d'un accident provoqué, volontairement ou non, par une autre personne : accident de voiture, de la vie courante, sportif, etc... 

Quelles démarches entamer ? Vous devez nous en informer. 

Si vous avez été blessé, nous prendrons en charge directement le remboursement des soins médicaux liés à l'accident par le biais des échanges Noémie (transmission des données par informatique). 

Objectif : vous garantir un remboursement dans les meilleurs délais. 

Par ailleurs, notre Mutuelle prendra contact avec l'assureur de la personne qui a causé l'accident pour réclamer la compensation de vos soins. C'est lui qui, à la fin, en supportera le coût. 

Vous pouvez remplir la déclaration d'accident ci-dessous et l'envoyer à : recours@mlcmutuelle.fr

Déclaration d'accident causé par un tiers

Pour plus d’informations, contactez-nous au 02 41 49 49 16 00 et demander le Service Recours.